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Este é o Serviço de Consultoria Especializada no estudo de imagens de Ressonância Magnética (RM) do cérebro. Atualmente, este Serviço dá prioridade ao estudo de pacientes com Epilepsia. Entretanto sua proposta é mais ampla visando atender outras condições que alteram a estrutura cerebral (demências, entre outras). As páginas seguintes fornecem uma contextualização histórica que facilita a compreensão da importância deste trabalho.
Pioneirismo
Em 1880, Wilhelm Sommer descreveu a perda neuronal no Corno de Amon (CA1), no hipocampo de pacientes com epilepsia temporal, sugerindo um ambiente celular de alta vulnerabilidade à hipóxia e excitotoxicidade. Horsley iniciou as primeiras cirurgias para tratamento das epilepsias. Estas ganharam impulso entre as décadas de 1930 e 1950 através dos trabalhos de Penfield e Jasper, no Montreal Neurological Institute. Na época, a localização do foco epileptogênico baseava-se inteiramente na semiologia clínica, Eletroencefalografia (EEG), e durante o ato cirúrgico, na Eletrocorticografia (ECoG) e estimulação cortical direta.
Em 1970, Taylor publicou o artigo “Focal Dysplasia of the Cerebral Cortex in Epilepsy”, onde descreve a Displasia Cortical Focal (FCD), condição caracterizada principalmente áreas focais de alterações na arquitetura cortical, associada à elementos celulares de morfologia atípica, como as “ballon cells. Desde então, a FCD passou a ser incluída entre os diagnósticos etiológicos a serem considerados entre as principais causas de epilepsia refratária.
The Black Box
Até então o cérebro permanecia como a única estrutura ainda refratária à visualização através das técnicas radiológicas. Suas lesões eram demonstradas “in vivo”, durante a ressecção cirúrgica, ou em estudos de autópsia.
Em 1970, Ao som de “let it be”, a “Electric and Musical Industries” (EMI) financiou as pesquisas do engenheiro Godfrey Hounsfield. Sua área de pesquisa era direcionada à imagem médica. Hounsfeld foi o responsável por abrir a primeira janela para o interior do crânio, permitindo a visualização direta do tecido cerebral, através da Tomografia Assistida por Computador (CAT-Scan).
A introdução da Tomografia Computadorizada (TC) representou um marco na Neurociência e na prática clínica neurológica/cirúrgica. No campo das epilepsias, suas imagens ajudaram a identificar o extenso espectro de patologias associadas às crises recorrentes. Dentre as entidades nosológicas implicadas, incluem-se mecanismos genéticos, vasculares, infecciosos, inflamatórios, auto-imunes, tóxicos, metabólicos, neoplásicos, degenerativos, e traumáticos. aumentando consideravelmente o escopo diagnóstico “in vivo”. Não obstante, suas imagens ainda eram rudimentares para detectar anormalidades estruturais mais discretas.
H20, Eletromagnetismo e Radiofrequência
Nos anos 1980, a anatomia cerebral passou a ser demonstrada com mais nitidez através da Ressonância Magnética (RM). Esta abordagem manipula as propriedades eletromagnéticas provenientes da abundante quantidade de água (prótons) existente no nosso organismo. Após a emissão de um pulso de radiofrequência, as moléculas em sintonia com este pulso absorvem esta energia, que é emitida de volta, de modo similar ao eco proveniente de uma fonte sonora que colide contra uma parede à distância. Este eco de radiofrequência é utilizado para a confecção das imagens.
A RM permitiu a realização de estudos de correlação clínico-radiológico-patológico mais robustos, e sua melhor qualidade de imagem corroborou o papel significativo das Malformações do Desenvolvimento Cortical (MCDs) na gênese das epilepsias.
Foi constatado a elevada epileptogenicidade intrínseca das displasias corticais focais (FCD), originando os esforços para classificação e correlação eletrônica-clínica das variadas malformações do desenvolvimento cortical (MCD) 4.
Apesar deste avanço, o equipamento de RM disponível na época apresentava resolução e contraste restritos, dificultando o delineamento anatômico das estruturas cerebrais, particularmente amígdalas e hipocampos, limitando portanto a avaliação quantitativa dos hipocampos. O efeito de volume parcial determinado pelos cortes espessos encobriam as lesões displásicas menores, enquanto o alinhamento da superfície de corte em relação ao plano do córtex gerava dúvidas quanto à presença de lesão x artefato.
RM de Alta Resolução – The Building Blocks
Não tardou para que nos anos subsequentes, um upgrade expressivo viesse revolucionar o campo da Neuroimagem Estrutural, através da implementação de dos gradientes móveis, possibilitando a aquisição de imagens com voxels isotrópicos (1x1x1 mm3), mantendo o sinal elevado, resultando em aumento da resolução com manutenção do contraste.Um dos efeitos imediatos deste upgrade foi a padronização da volumetria hipocampal 5, quantificando com alta sensibilidade a atrofia mesial temporal in vivo, com repercussão direta na abordagem da Epilepsia do Lobo Temporal (ELT).
RM de Alta Resolução – MultiPlanar Reformatting
Visando eliminar o efeito de volume parcial e alinhamento planar da superfície de corte em relação ao córtex, o Dr. Barkovich (San Diego) em colaboração com o Dr. F. Andermann realizou a inspeção visual individual de cada giro hemisférico nas imagens de alta resolução, de modo simultâneo e interativo, utilizando a recém disponibilizada ferramenta de reconstrução multiplanar (MPR). Esta avaliação proporcionou o diagnóstico de lesões displásicas em pacientes com epilepsias focais, cujos exames prévios foram considerados normais 6.
RM de Alta Resolução – Reformatação Curvilinear Multiplanar
Dando ensejo à espectativa do Dr. F. Anderman de reproduzir estes resultados no MNI, este autor desenvolveu a reconstrução curvilinear, uma abordagem que minimiza o efeito de volume parcial e do alinhamento equiplanar da superfície de corte em relação ao córtex. A reconstrução curvilinear preserva a simetria dos cortes e a morfologia tridimensional do cérebro, proporcionando um “display” anatômico mais intuitivo, facilitando a identificação da anatomia normal, variações, e alterações estruturais patológicas 7,8.
